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Informe: Inmaculada Echevarría PDF Imprimir E-mail
Entre las diversas opiniones que ha suscitado la retirada del respirador a Inmaculada Echevarría, recogemos también el informe elaborado por el Observatorio de Bioética del Instituto de Ciencias de la Vida de la Universidad Católica de Valencia.

1) Antecedentes
Inmaculada Echevarría fue diagnosticada a los 11 años de una
distrofia muscular progresiva, enfermedad que puede
llevar al paciente a una dificultad respiratoria extrema,
por fallo de los músculos costales y del diafragma,
dificultad que al final puede causar la muerte del
paciente por asfixia. En el caso concreto de Inmaculada,
a partir de los 30 años quedó sumida en un estado de
inmovilidad casi completa, pues únicamente podía
mover los dedos de las manos y de los pies. Sin
embargo, su nivel de consciencia se mantuvo en niveles aceptables durante
todo el proceso de su enfermedad, siendo muestra de ello que al final de su
vida podía comunicarse con facilidad con las personas que la rodeaban, a
pesar de que se le había practicado una traqueotomía y de haber sufrido
una importante perdida de musculatura de lengua, cara y cuello.
Adicionalmente a su posibilidad de hablar, su capacidad intelectual se
mantuvo intacta hasta el final, como lo demuestra la intensa actividad
desarrollada por la paciente en los últimos días de su vida, especialmente
en lo que se refiere a comunicarse con médicos, enfermeros y amigos, e
incluso a tomar decisiones tan personales como solicitar la recepción de los
últimos sacramentos antes de morir (ABC.es, 16-III-2007).
Para el acto concreto de la desconexión del respirador se la sedó
previamente para evitarle cualquier sufrimiento adicional y después se le
retiró el mismo, falleciendo aproximadamente a los tres minutos. Esto
ocurría a las 21 horas del miércoles 14 de marzo del 2007.

2) Interpretación y valoración ética
Para poder emitir un juicio ético sobre la muerte de Inmaculada
Echevarría, lo fundamental, por no decir imprescindible, es establecer si en
este caso concreto fue un acto de eutanasia, cooperación al suicidio o
limitación de un medio terapéutico que se pudiera considerar
desproporcionado.
Por tanto, el primer aspecto a determinar es si para Inmaculada el
mantenimiento del respirador artificial era un remedio terapéutico acorde
con su situación clínica, o si por el contrario era un medio
desproporcionado y por consiguiente se podría considerar que se estaba
sometiendo a la paciente a un "ensañamiento terapéutico". Si ésta fuera la
situación, la respiración asistida sería una medida terapéutica que no
proporcionaría ningún bien al enfermo, excepto alargar una situación de
sufrimiento sin expectativa vital alguna y con una insoportable calidad de
vida.
En el primer caso, la acción de quitarle el respirador se podría
calificar de verdadera eutanasia, pero en el segundo sería limitación de un
medio terapéutico, para evitar al paciente un sufrimiento innecesario por
una medida terapéutica desproporcionada. Si fuera eutanasia
indudablemente el acto de supresión del respirador no podría ser
considerado éticamente admisible; pero en el segundo caso, no solamente
sería una acción éticamente correcta, sino que podría incluso ser inmoral
hacer permanecer a la paciente en esa situación de "ensañamiento
terapéutico".
Por tanto, el hecho crucial, desde el punto de vista ético, es
determinar si el uso del respirador era proporcionado o no a los beneficios
clínicos conseguidos para la paciente.
En general, se puede decir que la proporcionalidad del medio
terapéutico utilizado viene determinada por el criterio personal de los
equipos sanitarios que atienden al paciente, y consecuentemente es una
valoración subjetiva, no sujeta a parámetros de evidencia médica, lo que
indudablemente hace que la evaluación ética del hecho en cuestión
dependa de una interpretación personal.
Continuando con esta reflexión, en primer lugar vamos a intentar
valorar, en la medida de lo posible, si el medio terapéutico utilizado en este
caso concreto, el respirador, era o no proporcionado a la situación clínica
de la paciente.
Desde nuestro punto de vista, una valoración detenida de los hechos
parece indicar que la utilización del respirador era una medida
proporcionada, pues gracias a él se había mantenido a Inmaculada en una
situación clínica estable durante, al menos, los últimos diez años,
permitiéndole vivir, si bien con gran limitación externa, fundamentalmente
en cuanto a movilidad se refiere, pero también con la consciencia
suficiente para ejercer su libertad interior, lo que le permitía comunicarse y
por tanto, sentir y dar afecto, lo que sugiere que el medio utilizado, el
respirador, era proporcionado al bien médico por él conseguido. Además
de ello, es de interés tener en cuenta que en el momento en que Inmaculada
solicitó formalmente que le retiraran el respirador, no fue por que la
paciente hubiera sufrido algún empeoramiento clínico, que pudiera hacer
pensar que el medio utilizado no era en ese momento proporcionalmente
adecuado. Es decir, si fue proporcionado durante los diez años anteriores,
parece razonable pensar que también era proporcionado en el momento en
que Inmaculada solicitó que se lo retiraran.
Por otro lado, si la paciente estuvo al menos diez años en una
situación clínica estable y con el mismo remedio terapéutico, el respirador,
habría que pensar que si éste no era un medio proporcionado, los
facultativos que la mantuvieron en esa situación lo habrían hecho
indebidamente, desde un punto de vista ético, es decir habrían estado
sometiendo a la paciente a una situación de "ensañamiento terapéutico"
durante todo el tiempo que la mantuvieron conectada al respirador, lo que
no hubiera sido una actitud éticamente razonable por parte del equipo
médico que atendía a Inmaculada.
Más bien parece que, en un momento determinado, la paciente,
cansada de soportar una situación que consideraba inaguantable, pidió que
le retiraran el respirador, es decir, solicitó a los médicos que la ayudaran a
morir. Y esto a nuestro juicio, es sin duda eutanasia, ya que se trata de una
acción que por omisión de un medio terapéutico necesario para mantener la
vida del paciente busca provocar su muerte para evitarle un sufrimiento. Si
así fuera, retirar el respirador a la paciente habría sido éticamente
incorrecto, pues la disposición sobre la propia vida es un acto moralmente
rechazable. Quizás se debería haber insistido en averiguar qué hechos,
situaciones, consejos o vivencias habían hecho cambiar la percepción de la
paciente hacia un recurso terapéutico que aceptó cuando se planteó su
indicación hace diez años y que durante éste tiempo le ha permitido vivir y
"convivir" con sus seres queridos y su entorno, con gran limitación física,
sí, pero no anulando sus valores, sentimientos y expectativas como ser
humano.
Sin embargo, es admisible pensar que a pesar de estos razonamiento
haya personas que consideren que el medio utilizado, el respirador, era una
medida terapéutica desproporcionada y que consecuentemente Inmaculada
tenía el derecho y la opción moral de renunciar a ella. En este caso, que a
nuestro juicio no es el de esta paciente, no se trataría de eutanasia, por lo
que la valoración moral de la retirada del respirador sería, de acuerdo con
los que así opinan, éticamente correcta.
Concluyendo estos breves razonamientos, es opinión de este
Observatorio que la retirada del respirador a Inmaculada Echevarría fue
una acción médica dirigida a terminar con la vida de la paciente, ante una
solicitud de ésta, por considerar que su situación era indigna de la
condición humana, por ser una vida insoportable. Es decir, se trató de un
caso de eutanasia.
Esta opinión es compartida (Aceprensa 16-III-2007) por cualificados
médicos, investigadores o juristas, como pueden ser César Nombela,
Alfonso López de la Osa, Dolores Espejo o Natalia López Moratalla
(ABC.es 16-III-2007), quienes estiman que la desconexión del respirador
que mantenía con vida a Inmaculada Echeverría fue un acto dirigido a sus cuidadores, sin problemas especiales para establecer juicios de valor
sobre su situación y con la voluntad decidida de terminar con su vida. Esto
mismo opina la Federación Española de Asociaciones Provida (Alfa y
Omega, 22-III-2007).
También destacados miembros de la Iglesia Católica Española, como
D. Antonio Cañizares, D. Javier Martínez o D. Carlos Amigo (Analisis
Digital, 21-III-2007), coinciden en que en el caso de Inmaculada
Echevarría se ha practicado una verdadera eutanasia.
Sin embargo, otro grupo importante de expertos (Aceprensa 16-III-
2007), así mismo, a nuestro juicio, de recto criterio ético, como pueden ser
José Miguel Serrano, Xavier Gómez Batiste, Miguel Bajo o María Dolores
Vila Coro, sustentan la opinión de que en el caso concreto de Inmaculada
Echevarría se trató de una decisión legitima por parte de la enferma de
limitar un esfuerzo terapéutico a su juicio desproporcionado, por lo que la
acción médica practicada sería moralmente aceptable.
Antes de finalizar esta valoración ética conviene detenerse en un
aspecto recogido por los medios de comunicación y es la comparación que
se ha hecho, entre el caso de Inmaculada Echevarría y otros casos que
podrían parecer similares, como el de Ramón Sampedro, Jorge León o
Madelaine Z. A nuestro juicio, no son casos equiparables, debido a que,
ninguno de estos pacientes estaba asistido por medio terapéutico alguno
que pudiera considerarse desproporcionado y, por tanto, que al retirarlo
pudiera ocasionar su muerte. En estos tres casos lo que se hizo fue
administrar un fármaco letal para terminar con su vida, lo que califica ésta
acción como eutanasia. En el caso de Inmaculada Echevarría, como
anteriormente se ha explicado, no se dieron estas circunstancias y por
consiguiente la valoración moral de las medidas practicadas en cada uno de
estos casos es absolutamente diferente.

3) Opinión Jurídica
Lo que se le planteó al Consejo Consultivo de Andalucía eran dos
cuestiones bien determinadas: por un lado, si la solicitud de limitación de
esfuerzo terapéutico y la negativa al tratamiento con ventilación mecánica,
efectuada por Inmaculada Echevarría, podría considerarse adecuada a
derecho; y, por otro lado, si, en tal caso, la actuación de los profesionales
sanitarios podría considerarse punible desde un punto de vista jurídico.
Tras una resolución favorable, emitida por la Comisión Autonómica
de Ética e Investigación Sanitarias, el Consejo Consultivo de Andalucía, en
su Dictamen número 90/07, casi por unanimidad, determinó que ambos
comportamientos eran conformes a derecho.
El Consejo estimó amparadas jurídicamente ambas conductas por la
Jurisprudencia (diversas Sentencias de nuestro Tribunal Constitucional), por el Derecho supranacional (Declaración Universal de Derechos
Humanos y Convenio de Oviedo), por el Derecho comparado (Ley
Fundamental de la República Federal de Alemania y Constituciones
italiana y portuguesa) y por determinadas Leyes estatales. (la Constitución
Española la Ley 41/2002 y el Código Penal) y autonómicas (Ley 2/1998,
de Salud de Andalucía).
Además de todo ello, dentro de la extensa y detallada
fundamentación jurídica, se inclinan por una determinada línea doctrinal
jurídico-penal que aboga por la no punición de tales conductas.
Si la conducta seguida por los sanitarios, en el caso de Inmaculada
Echevarría, fuera constitutiva de delito, éste sería calificado como tal por
el Artículo 143.4 del Código Penal, no por los tipificados en los anteriores
números del citado Artículo (inducción al suicidio, cooperación al suicidio
y cooperación-ejecución).
A tenor de dicho Artículo, el que causare o cooperare activamente
con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa,
seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una
enfermedad grave que condujera necesariamente a su muerte, o que
produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será
castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los
números 2 y 3 de este artículo.
Pues bien, en el caso que nos ocupa, es evidente y queda fuera de
toda duda, que concurren determinados elementos del tipo: existencia de
petición de muerte expresa, seria e inequívoca y existencia de enfermedad
grave que conduce necesariamente a la muerte que, desgraciadamente,
también produce padecimientos permanentes y difíciles de soportar.
Ahora bien, el problema radica en si la conducta que realiza el o los
profesionales sanitarios está constituida por actos necesarios y directos, ya
que de ser así, cometerían el delito de eutanasia tipificado por el
mencionado Artículo; pero, de no ser así, su conducta sería atípica y, por
tanto, no punible.
El Consejo, dentro de una importante corriente doctrinal, es de la
opinión de que tal conducta es omisiva e indirecta (por eso hablan de
eutanasia pasiva indirecta, no incardinada en el Artículo 143.4 del Código
Penal).
Sin embargo, bajo nuestro punto de vista, circunscrito en otra
corriente doctrinal, no menos importante, es que la conducta en cuestión sí
está constituida por actos necesarios y directos que causan la muerte de
otro. Inmaculada muere porque se realiza la acción de desconectar y
retirar el respirador. No se trata, por tanto, y desde el enfoque jurídico, de
que al desconectar y retirar el respirador el curso natural de su enfermedad
le lleva a la muerte. Se trata, por contra, de que sino se hubieran ejecutado
tales actos, la muerte no se hubiera producido (Artículo 28.b del Código
Penal). No estamos, pues, ante la presencia de una "limitación legítima de
esfuerzos terapéuticos", sino ante la comisión directa de un delito (que
conlleva una pena atenuada, regulada ya por el propio Artículo143.4 del
Código Penal).
El bien jurídico protegido por el referido Artículo 143.4 del Código
Penal sigue siendo la vida humana, ya que es ésta la que se regula en la
Constitución Española y, consecuentemente, como dicen las Sentencias del
Tribunal Constitucional números 120/ 90, de 27 de junio, y 137/90, de 19
de julio, respectivamente, "tiene, por consiguiente, el derecho a la vida, un
contenido de protección positiva que impide configurarlo como un derecho
de libertad que incluya el derecho a la propia muerte", "no es posible
admitir que la Constitución garantice en su Artículo 15 el derecho a la
propia muerte". Ni existe un derecho a la propia muerte, ni existe el
reconocimiento del derecho subjetivo a la libre disposición sobre la propia
vida (Sentencia del Tribunal Constitucional número 120/90, de 27 de
junio, ya citada). Sino existen esos derechos, tampoco existe el correlativo
deber u obligación de cooperar o causar esa muerte a petición: no vale, por
tanto, acogerse a la teoría del "agere licere", como hace el Consejo,
haciendo una interpretación personal del contenido de la Sentencia
mencionada.
Los derechos de los pacientes han sido un logro que se ha
conquistado después de muchos años de vigencia de un paternalismo ya
trasnochado y, entre esos derechos, el de autonomía adquiere una
importancia capital, razón por la cual el Convenio de Oviedo regula en sus
Artículos 5 y siguientes el tema del Consentimiento informado.
Debido a que España firmó y ratificó el Convenio de Oviedo, se
dictó la Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente, donde en los
Artículos 2.2, 2.4, 4 y 5 se regula esta materia.
Pero el hecho de que el derecho a la autonomía del paciente sea de
importancia capital no quiere decir que sea incondicional. El límite está en
el derecho a la vida, que es el valor que el Ordenamiento Jurídico de un
Estado Democrático debe proteger, de ahí la regulación de las
restricciones al ejercicio de los derechos del Artículo 26.1 del Convenio de
Oviedo y de la excepción prevista en el Artículo 2.4 de la Ley 41/2002:
"Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos
determinados en la ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito".

4) Posibles soluciones a estos casos
a) Sin duda, la primera y más importante es promover en nuestro país
Unidades de Cuidados Paliativos.
Los Cuidados Paliativos deben proporcionar al paciente y su familia
los recursos necesarios para controlar los síntomas de la enfermedad,
favorecer la comunicación con el equipo asistencial y la familia, como
medida terapéutica que evite el aislamiento emocional y comunicativo del
paciente, y por último, intervenir sobre la propia familia, enseñándole a
vivir esta situación de una forma eficiente, tanto para ella, como para el
propio paciente.
La causa más frecuente de solicitud de eutanasia, no es el dolor
físico (frente al que por otro lado, disponemos de medidas terapéuticas
eficaces, incluso la posibilidad de recurrir a la sedación terminal) sino, es
la vivencia de sufrimiento intenso, personal, además del generado en la
familia; incluso la sensación de carga familiar y social que conlleva no
encontrar sentido a la propia existencia.
Ese sufrimiento, personal e intransferible, intenso y complejo, es
fruto fundamentalmente de una vivencia de amenaza, por tanto, es un
sufrimiento anticipatorio que pone de manifiesto, sobre todo, el miedo a
carecer de recursos personales para enfrentarse a esa situación de
dependencia, decrepitud o invalidez De ahí la importancia de lo que
propician las opiniones que favorecen esa sensación de "falta de sentido de
la vida", muchas veces envuelta en altisonantes y lustrados argumentos de
exaltación de la autonomía y "derecho a no sufrir", que son mantenidos
desde asociaciones e instituciones y que no hacen más que transmitir al
sufriente, el sinsentido de una vida con limitación, de una vida menos
digna por "menos útil".
El sufrimiento depende en gran medida de la interpretación que uno
haga de los sucesos. Es posible modular, por tanto, este sufrimiento
inevitable modificando la interpretación. Ya lo decía Víctor Frankl, al que
nadie puede negar su conocimiento en primera persona del sufrimiento:
"El sufrimiento hace al ser humano lúcido y al mundo más diáfano". El
sufrimiento no debe cambiar el objetivo vital autoescogido sino,
únicamente, los medios para conseguirlo. Dando importancia a lo que
realmente tiene; valorando la independencia interior frente a la
dependencia exterior.
Los Cuidados Paliativos intentan devolver al paciente las riendas de
su futuro, liberándolo, en lo posible, de los síntomas, facilitando la
comunicación y atendiendo a la familia en sus necesidades, para que el
paciente pueda reorganizar su vida ante la nueva situación y vivirla hasta el
último momento con plenitud.
El ser humano enfermo, dependiente o terminal, mantiene íntegra su
dignidad y por tanto, merece que la sociedad le ofrezca los medios
coherentes con esa dignidad, los cuidados necesarios para que siga
adelante con su proyecto vital, a pesar de sus dependencias y limitaciones.
Los cuidados paliativos luchan contra el sufrimiento, pero en ningún caso
plantean acabar con la vida del que sufre.
b) Rodear al paciente de una atmósfera de afecto y cariño que le evite
recurrir a solicitar la muerte por considerar que mantener la vida podría ser
ocasión de sufrimiento para los que lo rodean y, hacerle ver, que aún con
esas dificultades, la vida merece la pena ser vivida. En este sentido
monseñor D. Javier Martínez, Arzobispo de Granada, ciudad en la que
murió Inmaculada, en declaraciones recientes al periódico ABC (26 de
marzo del 2007) afirmaba: "quien piensa que no es amado, piensa
inevitablemente que la vida no vale nada, pedir la eutanasia o tomar la
decisión de suicidarse nace de pensar que su vida no vale la pena ser
vivida".

5) Consecuencias sociales
A juicio de este Observatorio un último aspecto a considerar son las
consecuencias sociales que la admisión de casos como éste podrían tener
en un futuro.
En efecto, como recientemente a recordado la Subcomisión
Episcopal para la Defensa de la Vida (19 de Marzo del 2007), "la
metodología para introducir la eutanasia en nuestro país es la misma que se
empleó en la legalización del divorcio. Se presentan casos dramáticos para
que el sentimiento aparentemente "bueno" y "piadoso" de "ayudar" al
enfermo que sufre se imponga al recto juicio. Es, pues, una manipulación
que no por sutil es menos real". Como comentan los Obispos en su escrito,
estos últimos días hemos vivido esta situación con mayor intensidad por el
desgraciado caso de Inmaculada Echevarría.
Además de las anteriores consideraciones sobre las consecuencias
sociales que podrían derivarse de la legalización de la eutanasia en nuestro
país, conviene recordar que si se aprueba algo que para algunos parece
admisible, como es la eutanasia a petición de los pacientes, se puede abrir
la puerta a la eutanasia involuntaria, es decir practicada sin que el paciente
lo haya solicitado. En este sentido conviene recordar que, según datos
recientes, al menos un 15 % de las eutanasias realizadas en Holanda
(primer país del mundo en que la eutanasia fue legalizada) son
involuntarias. Que en este país es también admitido, por gran parte de la
sociedad, practicar la eutanasia involuntaria por razones económicas de
estado y que finalmente es en Holanda, donde se ha promovido el
denominado Protocolo de Gröningen, que promueve terminar con la vida
de los niños nacidos con problemas físicos importantes.
Es decir, cuando se aprueba la eutanasia como un bien social
derivado de considerar que la autonomía de los pacientes es superior al
valor de la vida humana, se pueden llegar a casos tan aberrantes como los
que están ocurriendo en Holanda. La apertura a la práctica de la eutanasia
no debería plantearse en ningún caso, pues no existe justificación ética que
lo sustente.
Otro aspecto a tener en cuenta es el gran número de pacientes en
situación similar a la de Inmaculada que encuentran sentido a su vida y se
enfrentan a ella diariamente con fortaleza y esperanza.

6) Resumen
Es opinión de este Observatorio que el caso de Inmaculada
Echevarría, aún con las reservas anteriormente mencionadas, es un ejemplo
claro de eutanasia, por lo que retirarle el respirador se debería considerar
como éticamente negativo.

* Por el Observatorio de Bioética: Justo Aznar. (Director de Investigación del
Instituto de Ciencias de la Vida de la UCV.)
Germán Cerdá. (Director de la Escuela Universitaria de Enfermería de la UCV.)
Remedios Clemente. (Médico Especialista en Cuidados Intensivos. Hospital la Fe de
Valencia.)
David Guillem-Tatay. (Abogado).
Carmina Guerola. (Coordinadora del Master Oficial en Bioética de la UCV).

 
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