(Bioeticaweb , 11 de marzo de 2008)
Esther Busquets Alibés
La bioética norteamericana -guiada por su pragmatismo- ha privilegiado
e impuesto como canónicos cuatro principios: no maleficencia,
beneficencia, autonomía y justicia. Aquí nos centraremos en el estudio
de las tensiones existentes entre dos de ellos: la autonomía y la
beneficencia.
Para hacerlo, primero analizaremos las definiciones sobre estos
principios que ofrecen T. L. Beauchamp y J. F. Childress (Principios de
Ética Biomédica), D. Gracia (Fundamentos de Bioética) y H. T.
Engelhardt (Los fundamentos de la Bioética), a partir de sus obras más
destacadas. Seguidamente intentaremos hacer un análisis comparativo
para llegar a unas conclusiones.
1. El principio de autonomía
En las definiciones del principio de autonomía veremos que hay diferencias sustantivas en lo que hace referencia a su contenido.
a) Definiciones del principio
TOM L. BEAUCHAMP Y JAMES F. CHILDRESS
Autonomía personal:
"Regulación
personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que puedan
controlar, y sin limitaciones personales que impidan hacer una
elección. Una persona actúa libremente de acuerdo con un plan elegido."
Acciones autónomas:
"Las
acciones autónomas se analizan en función de sus agentes, los cuales
actuarán: a) intencionadamente; b) con conocimiento; y c) con ausencia
de influencias externas que pretendan controlar y determinar el acto."
Principio de respeto a la autonomía:
"Ser
autónomo no es lo mismo que ser respetado como agente autónomo.
Respetar a un agente autónomo implica, como mínimo, asumir su derecho a
tener opiniones propias, a elegir y a realizar acciones basadas tanto
en sus valores como en sus creencias personales. Este respeto debe ser
activo, y no simplemente una actitud. Implica no sólo la obligación de
no intervenir en los asuntos de otras personas, sino también la de
asegurar las condiciones necesarias para que su elección sea autónoma."
"El
principio de respeto a la autonomía se puede formular negativamente:
las acciones autónomas no deben ser controladas ni limitadas por otros.
Este principio plantea una obligación amplia y abstracta que no permite
cláusulas de excepción, como por ejemplo "debemos respetar los puntos
de vista y derechos del resto de las personas, siempre que sus ideas y
acciones no supongan un grave perjuicio para otros." [...] Podemos
ahora considerar las exigencias afirmativas del principio,
concretamente la obligación positiva de ser respetuoso ofreciendo
información y favoreciendo la toma de decisiones autónomas. (...)
Muchos actos autónomos no serían posibles sin la cooperación activa de
otros que permita que las opciones sean viables. Respetar la autonomía
obliga los profesionales a informar, a buscar y asegurar la comprensión
y la voluntariedad y a fomentar la toma de decisiones adecuada."
DIEGO GRACIA
Autonomía como acto de elección autónoma:
"La
autonomía puede ser considerada una facultad o condición sustantiva de
la realidad humana; pero puede también ser vista, de modo más simple,
como un acto, el acto de elección autónoma. Esta última definición de
autonomía es la que ahora interesa, no sólo porque resulta más simple
sino además porque tiene mayor operatividad. Las personas autónomas
pueden hacer y de hecho hacen elecciones no autónomas; y, por el
contrario, las personas no autónomas son capaces de realizar acciones
autónomas en ciertos momentos y hasta cierto grado.
Faden
y Beauchamp piensan que las acciones son autónomas cuando cumplen tres
condiciones: "intencionalidad", "conocimiento" y "ausencia de control
externo". Por tanto, puede formularse la siguiente definición: X actúa
autónomamente sólo si X actúa 1) con intencionalidad, 2) con
conocimiento, y 3) sin control externo."
Autonomía:
"Por autonomía se entiende en bioética la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción."7
H. TRISTRAM ENGELHARDT
Principio de autonomía como principio de permiso:
"El
principio de permiso fundamenta la moralidad del respeto mutuo, ya que
exige que sólo se utilice a otras personas si éstas dan previamente su
consentimiento (...) El principio de permiso muestra que no se debe
utilizar a los pacientes como simples medios para un fin."
El principio de permiso:
"La
autoridad de las acciones que implican a otros en una sociedad
pluralista secular tiene su origen en el permiso de éstos. Como
consecuencia,
- Sin este consentimiento o permiso no existe autoridad.
- Las
acciones en contra de esta autoridad son censurables, en el sentido que
sitúan al infractor fuera de la comunidad moral en general y, por otra
parte, hacen lícito (aunque no obligatorio) el recurso a la fuerza con
fines defensivos, punitivos o de represalia. (...)"
b) Análisis comparativo
1) Persona autónoma, respeto a la autonomía y acción autónoma
Beauchamp
y Childress, como hacía el Informe Belmont, mantienen la distinción
entre "autonomía personal" y "respeto a la autonomía", pero lo que
realmente les interesa es definir las condiciones que debe cumplir una
acción para que sea considerada autónoma (intencionalidad,
conocimiento, ausencia de interferencias externas). D. Gracia se suma a
la simplificación de los americanos.
Beauchamp
y Childress también consideran que el principio de respeto a la
autonomía consiste en una doble tarea: no controlar ni limitar las
acciones de otros y ofrecer información para favorecer una toma de
decisiones autónoma.
2) Autonomía entendida como principio de permiso
Engelhardt
no se detiene a definir la autonomía o la acción autónoma, da por hecho
que la persona tiene el derecho fundamental a autodeterminarse; lo que
él plantea es la autoridad de las acciones que implican a otras
personas, y afirma que si una acción (hacia otro) no cuenta con el
permiso o consentimiento de éste no hay autoridad para llevarla a cabo.
La autoridad o acción adecuada tiene que ser fruto de un proceso de
negociación.
2. El principio de beneficencia
Veremos también en este apartado que a la hora de describir el principio de beneficencia tampoco hay unanimidad.
a) Definiciones del principio
TOM L. BEAUCHAMP Y JAMES F. CHILDRESS
Principio de beneficencia:
"El
principio de beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar en
beneficio de otros. Muchos actos de beneficencia son obligatorios, pero
un principio de beneficencia, tal y como nosotros lo entendemos, impone
una obligación de ayudar a otros a promover sus importantes y legítimos
intereses."
Principio de utilidad:
"El
principio de utilidad es una prolongación esencial del principio de
beneficencia positiva. [...] El principio de utilidad no es idéntico,
en nuestro análisis, al clásico principio utilitarista de utilidad, que
es un principio absoluto o preeminente. Nuestro principio no debe ser
interpretado como el único principio de la ética ni como el que
justifica o el que domina a todos los demás principios. Se encuentra
entre un número de principios prima facie. Este principio también se
limita a sospesar beneficios, riesgos y costes (resultados de
acciones), y no determina el equilibrio conjunto de las obligaciones."
DIEGO GRACIA
Beneficencia no paternalista:
"Una
beneficencia no paternalista es aquella que intenta hacer el bien o
ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que ellos
voluntariamente lo pidan o lo acepten. Por tanto, en las personas
adultas y responsables este principio nunca permite hacer el bien o
ayudar sin el "consentimiento informado".
Beneficencia y autonomía:
"El
principio de beneficencia es inseparable del de autonomía. [...] Lo
beneficioso lo es siempre para mí y en esta situación concreta, razón,
por la cual es incomprensible separado de la autonomía. No se puede
hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque sí estamos
obligados a no hacerle mal."
H. TRISTRAM ENGELHARDT
"El
principio de beneficencia es el que pretende hacer, producir, o
realizar el bien. Como tal, la beneficencia es el principio cardinal de
las éticas teleológicas y consecuencialistas, siendo destinado a
asegurar la realización del bien, así como el equilibrio positivo de
los beneficios sobre los perjuicios. Para precisar el contenido del
principio de beneficencia, debemos especificar de que bienes se trata,
para quien, y en qué perspectiva. Este principio puede considerarse
como parte del principio de utilidad. De la misma manera que este
último se abre a cuestiones como la naturaleza del bien, de la
comparación apropiada entre los bienes, de la comparación
intersubjetiva de la satisfacción o de las preferencias, así como del
gozo de los bienes. Invocar el principio de beneficencia constituye más
una heurística para el análisis de las cuestiones morales que una
manera de descubrir una obligación específica con el objetivo de
obtener un bien.
Es por
esto que el principio de beneficencia habitualmente se invoca en tándem
con el principio de autonomía; la beneficencia a menudo se ve en
contraste o en competición con los intereses morales sostenidos por la
autonomía."
"Se
debería formular el principio de beneficencia en los siguientes
términos positivos: haz el bien a los demás. Sin embargo, en la medida
en que se intenta hacer a los demás lo que ellos consideran que sería
su bien -y no lo que nosotros mismos o nuestra comunidad moral
consideramos que es su bien- el sentido de la obligación se debilita."
"1. Por una parte, no existe ningún principio general de beneficencia dotado de contenido al que se pueda apelar.
2.
Por otra parte, las acciones que no respetan la preocupación por la
beneficencia son censurables, en el sentido que sitúan a los
infractores fuera del contexto de toda comunidad moral particular
dotada de contenido. Tales acciones sitúan a los individuos fuera de
las exigencias de beneficencia. La malevolencia, en particular, es el
rechazo de los vínculos de beneficencia. En la medida en que se
rechacen sólo reglas particulares de beneficencia, basadas en una
visión concreta de la buena vida, únicamente se perderá el propio
derecho a exigir beneficencia dentro de esa comunidad moral particular;
en cualquiera de los casos, la petición de clemencia (caridad) puede
seguir teniendo validez. Las acciones contra la beneficencia
constituyen incorrección moral. Dichas acciones van en contra del
contenido propio de la vida moral."
b) Análisis comparativo
1) Obligatoriedad del principio de beneficencia
El
tándem americano, de acuerdo con el Informe Belmont, incorpora en la
definición de beneficencia la obligatoriedad. Sin embargo a lo largo de
toda su obra se esfuerzan en matizar que esa obligatoriedad no es
incondicional, a partir de la distinción entre beneficencia general y
específica.
D.
Gracia no incluye en su definición de beneficencia la obligatoriedad,
porque considera que la beneficencia -junto con la autonomía- forman
parte del nivel 2, según su jerarquización de los cuatro principios de
la bioética. Y este segundo nivel se caracteriza por ser una ética de
máximos, no exigible a todos.
Engelhardt
también se opone a aceptar que el principio de beneficencia se pueda
considerar como obligatorio, pero su razón es distinta de la de Gracia.
Para Engelhardt la beneficencia no puede ser obligatoria porque las
necesidades capaces de generar exigencia moral solo se pueden
determinar en un contexto particular y casi siempre por un acuerdo
multilateral.
2) Principio de utilidad entendido como prolongación de la beneficencia
Dejando
aparte la definición de beneficencia de D. Gracia que no trata la
cuestión que ahora interesa, las demás definiciones de beneficencia
consideran que el principio de utilidad y el principio de beneficencia
van asociados. A la hora de hacer el bien se debe tener en cuenta los
riesgos y beneficios que se derivan de la acción que llevamos a cabo.
Beauchamp
y Childress afirman que el principio de utilidad es una prolongación
esencial del principio de beneficencia. Se trata de un principio que se
limita a valorar beneficios, riesgos y costes que se pueden derivar de
las acciones.
Para
Engelhardt el principio de beneficencia está destinado tanto a asegurar
la realización del bien como a equilibrar positivamente los beneficios
sobre los perjuicios
3) Beneficencia y autonomía: dos principios en tensión
La
concepción actual del principio de autonomía y el principio de
beneficencia hace que ambos entren en una tensión permanente. Sin
embargo reconocer que existe esta tensión quiere decir que se concede
la misma importancia a los dos principios, como hacen los filósofos
americanos Beauchamp y Childress. Ellos consideran que tanto el
principio de beneficencia como el de autonomía son prima facie, es
decir, tienen la misma importancia. Sin embargo, en la práctica, ante
una situación concreta nos podemos ver obligados a jerarquizar los
principios.
D.
Gracia y H.T. Engelhardt definen el principio de beneficencia en tándem
con el principio de autonomía, y terminan subordinado la beneficencia a
la autonomía.
3. Conclusiones
Una
vez presentadas las diversas definiciones, tanto del principio de
autonomía como del principio de beneficencia, y hecho un breve análisis
comparativo podemos concluir subrayando los aspectos más importantes
que se derivan de este análisis: 1) Reducción de la autonomía a
elección autónoma, 2) Prioridad de la autonomía sobre la beneficencia.
1. Reducción de la autonomía a elección autónoma
La
reducción de la autonomía a elección autónoma es un señal inequívoco
del pragmatismo americano, que renuncia de entrada a la fundamentación.
La autonomía en sentido kantiano permanece olvidada. Ya que para Kant
respetar la autonomía del otro no solo quiere decir respetar su
capacidad de escoger y de poder actuar con conocimiento de causa y sin
coacción, sino también ayudar a escoger aquello que respetará la
dignidad de la persona humana. No se puede olvidar que la autonomía en
sentido ético es ciertamente la capacidad de decidir, pero de decidir
en la dirección de lo que es bueno y justo. Por lo tanto, de acuerdo
con Kant, un ser autónomo no puede querer racionalmente aquello que no
es universalizable. En cambio, la autonomía a la americana puede
derivar fácilmente hacia la autarquía.
2. Prioridad de la autonomía sobre la beneficencia
La
asimilación -no siempre acertada- del principio de beneficencia con el
paternalismo, junto a la reivindicación cada vez mayor del principio de
autonomía, ha hecho que la beneficencia quedara relegada a un segundo
término, es decir, estas circunstancias han contribuido a hacer que la
beneficencia quedara subordinada a la autonomía. Lo hemos podido
constatar de una manera evidente a través de les definiciones de
beneficencia que proponían D. Gracia y H.T. Engelhardt, y en menor
medida Beauchamp y Childress.
Seguramente
la mala conciencia histórica del paternalismo médico, abusos incluidos,
y la conciencia creciente de que la persona tiene derecho a tomar sus
decisiones en aquellas cuestiones que la afectan, hace que hoy casi
nadie se atreva a definir la beneficencia al margen de la autonomía.
Con
todo, parece pues, que podemos concluir que la beneficencia y la
autonomía están muy relacionadas: no se puede hacer el bien a otro sin
tener en cuenta lo que el considera que su bien, pero el respeto a la
autonomía no puede llevar a los profesionales sanitarios a dimitir de
su deber de beneficencia hacia los usuarios. Por eso, con acierto,
Victoria Camps nos recuerda que: "la substitución de un principio
(beneficencia) por otro (autonomía) de un modo excesivamente radical
puede acabar no representando un progreso ni un respeto a los derechos
del paciente".
Publicado en la Universitat Ramon LLull, Càtedra Ethos